※こちらはサンプルです。
                             
申込日付 2021.xx.xx xx:xx
医院名 A歯科医院
ユーザーコード 00001
ドクター名 佐藤 花子
電話番号 0012345678
メールアドレス xxx@xxx.xx
患者氏名 山田 太郎
IOS種類 TRIOS
製作種類 天然支台
発注形態 完成
ノブ 有り
補綴物種類 ジルコニア クラウン ステイン有
インプラントメーカー 松風
サイズ A23
部位
8
7
6
5
4
3
2
1
1
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4
5
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8
8
7
6
5
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3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
シェード B1
希望日時 xxxx-xx-xx        xx時xx分      
指示・備考
口腔内スキャナデータ ファイルダウンロード
ステータス
納品日時